Eosinofiele oesofagitis (EoE), of allergische slokdarmontsteking, is de naam van een allergische chronische ontstekingsziekte van de slokdarm (oesofagus). Bij deze ziekte wordt een infiltratie van eosinofiele granulocyten in de slokdarmwand gezien. Eosinofiele granulocyten zijn witte bloedcellen die betrokken zijn bij ontstekingsreacties, parasitaire ontstekingen en allergische reacties in het lichaam. De naam eosinofiele oesofagitis verwijst dus naar een ontsteking van de slokdarm (oesofagitis) waarbij hoofdzakelijk eosinofiele granulocyten betrokken zijn.
De eerste beschrijving van dit ziektebeeld dateert uit 1993.Attwood SEA, Smyrk TC, Demeester TR, Jones JB. Esophageal eosinophilia with dysphagia - A distinct clinicopathologic syndrome. Dig Dis Sci. 1993;38(1):109–16 Er is dus sprake van een relatief nieuwe diagnose die in Nederland in 2005 voor het eerst beschreven werd.Thijs WJ, Koornstra JJ, Limburg AKAJ. Eosinofiele oesofagitis bij jonge mannen met voedselpassageklachten. 2005;149(12):653–6 In het Amsterdam UMC te Amsterdam wordt sinds 2011 door een speciaal team onderzoek gedaan naar de aandoening.
Oorzaken Hoe EoE precies ontstaat is nog niet geheel duidelijk en lijkt afhankelijk te zijn van meerdere factoren. Allergie voor bepaalde voedingsmiddelen speelt waarschijnlijk een belangrijke rol bij het ontstaan van de ontstekingsreactie in de slokdarm.Chehade M, Aceves SS. Food allergy and eosinophilic esophagitis. 2010 De stofjes in het voedsel die de ontsteking uitlokken worden allergenen genoemd. Deze voedselallergenen komen voor in het eten en drinken dat wij dagelijks gebruiken. Er zijn ook aanwijzingen dat allergenen in de lucht (pollen) de ontstekingsreactie uitlokken en dat er dus sprake is van meer ziekteactiviteit gedurende het pollenseizoen.Sorser SA, Barawi M, Hagglund K, Almojaned M, Lyons H. Eosinophilic esophagitis in children and adolescents: Epidemiology, clinical presentation and seasonal variation. J Gastroenterol. 2013;48(1):81–5 Daarnaast wordt beschreven dat mogelijk bepaalde genen een rol spelen bij de ontstaanswijze van deze ziekte.Sherrill JD, Rothenberg ME. Genetic dissection of eosinophilic esophagitis provides insight into disease pathogenesis and treatment strategies. J Allergy Clin Immunol [Internet]. Elsevier Ltd; 2011;128(1):23–32. Of er daadwerkelijk een erfelijke factor meespeelt blijft tot nu toe nog onduidelijk.
Kenmerken De ziekte komt bij zowel mannen als vrouwen voor, waarbij de verhouding man-vrouw 3:1 is. Naast dat de ziekte dus vaker mannen treft, zien we dat de diagnose op iedere leeftijd kan worden gesteld. Wel valt op dat met name in de leeftijdsgroep 20 – 40 jaar de meeste patiënten door deze ziekte worden getroffen.Dellon ES. Epidemiology of eosinophilic esophagitis. Gastroenterol Clin North Am. 2014;43(2):201–18 Het is dus een ziekte die relatief meer voorkomt bij jongvolwassen mannen. Daarnaast zien we dat ongeveer 70 % van de patiënten ook nog een andere allergische aandoening heeft.Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: Updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol [Internet]. Elsevier Ltd; 2011;128(1):3–20. Vaak hebben patiënten last van astma, hooikoorts (atopische rinitis), eczeem (atopische dermatitis) of andere voedselallergieën.
Eosinofiele oesofagitis in de Nederlandse populatie Twintig jaar geleden was er slechts sprake van enkele gevallen van EoE en was het totale aantal patiënten met deze ziekte in de Nederlandse populatie (bevolking) nog onbekend. Recente gegevens wijzen erop dat het aantal nieuwe patiënten waarbij de ziekte is vastgesteld de afgelopen 10 jaar is gestegen, waarbij met name in de afgelopen jaren een sterke toename wordt gezien. In 2017 werd het aantal patiënten met deze ziekte in Nederland geschat op circa 2200.Warners MJ, de Rooij WE, van Rhijn BD, Veheij J, Bruggink AH, Smout AJPM, Bredenoord AJ. Incidence of eosinophilic esophagitis in the Netherlands continues to rise: 20-year results from a nationwide pathology database. Neurogastroenterology and Motility. 2017-7-26 1350-1925 Dit maakt dat de diagnose helemaal niet meer zo zeldzaam is. In andere landen van Europa en Noord-Amerika wordt deze stijging ook beschreven.Arias A, Pérez-Martínez I, Tenías JM, Lucendo AJ. Systematic review with meta-analysis: The incidence and prevalence of eosinophilic oesophagitis in children and adults in population-based studies. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(1):3–15 De sterke toename is deels te verklaren doordat het ziektebeeld in de loop der jaren steeds meer bekendheid heeft gekregen onder artsen en de diagnose EoE daardoor dus vaker werd gesteld. De stijging kan hier echter niet in zijn geheel door worden verklaard, er zijn ook argumenten voor een feitelijke toename van de ziekte in Nederland.
Werkingsmechanisme (pathogenese) Hoe EoE precies ontstaat, weten we nog niet. Wel weten we dat het gaat om een allergische ontstekingsreactie in de slokdarm, waarbij het afweersysteem (immuunsysteem) een belangrijke rol speelt. Het werkingsmechanisme lijkt deels overeen te komen met andere allergische ziektes, zoals astma. Onlangs is bewezen dat bij EoE de barrièrefunctie (beschermfunctie) van de slokdarmwand verminderd is.van Rhijn BD, Weijenborg PW, Verheij J, et al. Proton Pump Inhibitors Partially Restore Mucosal Integrity in Patients With Proton Pump Inhibitor-Responsive Esophageal Eosinophilia but Not Eosinophilic Esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. March 2014. doi:10.1016/j.cgh.2014.02.037 Voedselallergenen kunnen het slijmvlies waarmee de binnenkant van de slokdarm is bekleed makkelijker binnendringen en op hun beurt het afweersysteem activeren. Hierdoor ontstaat een lokale ontstekingsreactie waarbij eosinofiele granulocyten zich verzamelen vanuit de bloedbaan en het slokdarmslijmvlies infiltreren. Bij deze eosinofiele ontstekingsreactie komen bepaalde eiwitten vrij die een negatief effect hebben op de beschermingsfunctie van het slijmvlies van de slokdarm. Het blijft dus onduidelijk of de verminderde barrièrefunctie een gevolg is of een oorzaak van de slokdarmontsteking. Er is meer onderzoek nodig om het exacte werkingsmechanisme achter EoE helder te krijgen.
Diagnose Diagnostische kenmerken voor eosinofiele oesofagitis:Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras C a, Katzka D a. ACG clinical guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. Nature Publishing Group; 2013;108(5):679–92; quiz 693.
Klachtenpatroon De meeste volwassen patiënten hebben als kenmerkende klachten het gevoel dat het eten niet zakt (dysfagie) of vast voedsel dat blijft steken in de slokdarm (voedselimpactie). Daarnaast zijn zuurbranden, een drukkend gevoel achter het borstbeen of pijn in de bovenbuik veelvoorkomende klachten. Het klachtenpatroon bij kinderen is minder specifiek en lastig te herkennen. Bij peuters en kleuters staat voedingsproblematiek op de voorgrond. Dit heeft veelal een groeiachterstand tot gevolg. Naar school gaande kinderen hebben eerder klachten van overgeven of buikpijn.
Kijkonderzoek (gastroscopie) thumb|Typisch beeld bij kijkonderzoek (gastroscopie): ringvormige vernauwingen van de slokdarm Als er op basis van dit klachtenpatroon een verdenking van EoE ontstaat wordt een gastroscopie uitgevoerd door de Maag- Darm- Leverarts. Een gastroscopie is een kijkonderzoek waarbij er met behulp van een camera aan het uiteinde van een flexibele slang in de slokdarm, de maag en de twaalfvingerige darm kan worden gekeken. Bij patiënten met EoE toont het kijkonderzoek meestal een typisch beeld van de slokdarm. Zo kunnen er ringvormige vernauwingen worden gezien en is het slijmvlies veelal bleek en kwetsbaar. Daarnaast kunnen er witte exsudaten (hoopjes met eosinofiele granulocyten) of longitudinale (in de lengterichting verlopende) strepen over het slijmvlies van de slokdarm worden gezien.
Microscopisch onderzoek Om de diagnose vast te kunnen stellen moet volgens de huidige richtlijnen op drie niveaus in de slokdarm, in de maag en in de twaalfvingerige darm een weefselhapje (biopt) worden afgenomen. Met behulp van een microscoop worden deze weefselhapjes door de patholoog beoordeeld. Hierbij wordt specifiek gekeken naar de aanwezigheid van eosinofiele granulocyten. De patholoog telt het aantal eosinofiele granulocyten per weefselhapje en kijkt hiernaar met een microscoop bij een vergroting van 400 x. Het veld dat met deze vergroting wordt gezien noemen we een gezichtsveld of “High Power Field (HPF)”. De algemene afspraak hierover is dat de diagnose kan worden gesteld wanneer er in een weefselhapje sprake is van 15 of meer eosinofiele granulocyten per gezichtsveld (HPF).
Behandeling De behandelingsmogelijkheden zijn beperkt tot zuurremmende medicijnen, medicijnen die de ontsteking remmen en twee soorten dieetbehandeling. Wanneer de klachten ernstig zijn en deze behandelingsmogelijkheden niet voldoende zijn kan de slokdarm worden opgerekt tijdens een kijkonderzoek. Dit wordt een dilatatie genoemd.
Zuurremmende medicijnen Zuurremmende medicijnen, protonpumpinhibitors (PPI’s), werken bij een deel van de patiënten, ze worden als eerste behandelstap voorgeschreven nadat de diagnose is gesteld.Molina-Infante J, Bredenoord AJ, Cheng E, et al. Proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia: an entity challenging current diagnostic criteria for eosinophilic oesophagitis. Gut. 2016;65:521–531. Van de patiënten die goed reageren op PPI’s wordt ook wel gezegd dat ze "PPI-responsive oesophageal eosinophilia" (PPI-REE) hebben. Het enige onderscheid van EoE dat bij deze groep PPI-REE patiënten kan worden gemaakt, is dat zowel het klachtenpatroon als het aantal eosinofiele granulocyten in de wand van de slokdarm afneemt door het gebruik van zuurremmende medicatie. Hoe PPI-REE ontstaat en waarom zuurremmers bij deze groep werken is niet duidelijk.
Medicijnen met ontstekingsremmende werking Als er geen sprake is van afname van ziekteactiviteit door het gebruik van zuurremmers kan worden gestart met medicijnen met corticosteroïden. Deze medicijnen onderdrukken het afweersysteem, waardoor de ontstekingsreactie vermindert. Bekend is dat de ontsteking van het slijmvlies van de slokdarm het beste lokaal kan worden behandeld met topicale steroïden. Dit zijn ontstekingsremmende medicijnen die in vloeibare vorm worden ingenomen. Deze medicatie wordt normaal gesproken voorgeschreven bij astma in de vorm van "pufjes". Door het pufje in te slikken vormt zich een laagje van het middel aan de binnenkant van de slokdarm. Daarnaast wordt er ook gebruikgemaakt van medicijnen met ontstekingsremmende werking die worden opgelost in een vloeistof. Deze oplossing wordt doorgeslikt en bereikt zo de wand van de slokdarm. Beide toedieningswegen zijn belastend voor de patiënt vanwege de smaak en de toedieningswijze.