Lepra is een besmettelijke bacteriële huid- en zenuwziekte. De ziekte manifesteert zich vaak in eerste instantie met huidafwijkingen, soms met schade aan het perifere zenuwstelsel. Complicaties veroorzaken (verdere) schade aan zenuwen, hetgeen kan leiden tot handicaps en verminkingen. Deze complicaties, samen met wijdverspreid stigma en discriminatie maken lepra tot een van de meest gevreesde ziekten in gebieden waar lepra endemisch is.
Ziekteverwekkers De verantwoordelijke bacterie heet Mycobacterium leprae (M. leprae). Het is een zuurvaste staaf, voor het eerst beschreven in 1873 door de Noorse arts Armauer Hansen. Lepra wordt daarom ook wel de ziekte van Hansen genoemd. Een naam die ook gebruikt wordt is melaatsheid; deze term heeft vaak een pejoratieve bijklank. Sinds 2008 is bekend dat er een tweede bacteriële veroorzaker van lepra bestaat, de Mycobacterium lepromatosis.
Besmettingswijze De bacterie wordt via de lucht van mens tot mens overgedragen. Besmetting treedt op via ademhaling, hoesten en niezen. Hierdoor worden de bacteriën verspreid, die bij anderen weer kunnen binnendringen via neus en keel. Circa 80% van de mensen zijn van nature resistent tegen de bacterie en zullen dus na besmetting de ziekte niet ontwikkelen. Van de resterende 20% maakt het overgrote deel de infectie subklinisch door. De ziekte is niet erfelijk, maar een natuurlijke weerstand tegen de ziekte zou wel erfelijk kunnen zijn.
De bacterie vermenigvuldigt zich zeer langzaam (de tijd nodig voor verdubbeling van het aantal bacteriën is 12-14 dagen) waardoor de periode tussen het contact met een besmet persoon en het optreden van ziekteverschijnselen (de incubatieperiode) zeer lang kan zijn: meestal tussen twee tot zes jaar, maar het kan oplopen tot twintig jaar. Na transmissie verspreidt de bacterie zich via de bloedbaan en groeit intracellulair vooral in macrofagen en in Schwann-cellen in de perifere zenuwen. De optimale groeitemperatuur van de bacterie is 30°C, waardoor het een voorkeur heeft voor de relatief koele delen van het lichaam, zoals extremiteiten, oorlellen, neus, testikels en wenkbrauwen.
Lepra bij dieren Lange tijd werd gedacht dat er naast de mens maar één andere diersoort bestond die lepra kon hebben: het negenbandig gordeldier. Tegenwoordig weten we dat ook chimpansees, mangabeys en eekhoornsScience, vol. 354, Issue 6313, pp. 744-747, 11 november 2016 de verwekker van lepra kunnen dragen en hiervan ziek kunnen worden. Overdracht van dier naar mens is incidenteel mogelijk; het negenbandig gordeldier is uitgebreid bestudeerd in de zuidelijke Verenigde Staten en Brazilië als mogelijke overbrenger van de leprabacterie. Er zijn geen aanwijzingen dat dieren globaal een belangrijke factor in de transmissie zijn.
Symptomen De symptomen worden bepaald door de wijze waarop de patiënt op de besmetting reageert; de immunologische afweer van de geïnfecteerde bepaalt voor een groot deel of deze persoon ziek wordt en met welke initiële symptomen. Doordat deze afweer voor de leprabacterie bij ieder mens verschilt, presenteert lepra zich op vele manieren. De vroege verschijnselen worden voornamelijk gezien in de huid, de slijmvliezen en als gevolgen van zenuwschade.
Symptomen in de huid Verkleurde plekken op de huid, meestal vlak, die lichter zijn dan de huid eromheen en soms gevoelloos kunnen zijn. Knobbeltjes op de huid; Dikke, stijve of droge huid; Pijnloze zweren op de voetzolen; Pijnloze zwelling of knobbels in het gezicht of oorlellen; Verlies van wenkbrauwen of wimpers.
Symptomen veroorzaakt door de ziekte in de slijmvliezen Een verstopte neus; Neusbloedingen.
Symptomen veroorzaakt door schade aan de zenuwen Gevoelloosheid van aangetaste delen van de huid; Bij gevoelloosheid kunnen verwondingen zoals brandwonden onopgemerkt blijven. Die kunnen dan gaan infecteren met extra verminkingen tot gevolg. Spierzwakte of verlamming (vooral aan de handen en voeten); Verdikte zenuwen (vooral die rond de elleboog en knie en aan de zijkanten van de nek); Oogproblemen die tot blindheid kunnen leiden (wanneer gezichtszenuwen worden aangetast).
Tekenen van vergevorderde lepra Verlamming van handen en voeten; Verkorting van tenen en vingers door reabsorptie; Chronische niet-genezende zweren op de voetzolen; Blindheid; Misvorming van de neus; Facies leonina (leeuwenmasker).
Andere complicaties (lepra-reacties) leiden tot pijnlijke gezwollen zenuwen, roodheid en pijn rond het getroffen gebied, pijnlijke, rode noduli (knobbels) en zenuwschade.
Diagnostiek Ervaren dermatologen kunnen lepra op het klinische beeld diagnosticeren. Deze experts zijn niet beschikbaar voor grote delen van de wereldbevolking. Daarom heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de volgende operationele definitie van de diagnose lepra gepubliceerd, die bijna overal gevolgd wordt: In een endemisch land of gebied wordt een persoon gediagnosticeerd als lepra-patiënt als hij een van de volgende essentiële symptomen (Engels: cardinal signs) vertoont: Een huidlaesie, consistent met lepra, met duidelijk verlies van gevoel in de laesie. Deze kan enkelvoudig of meervoudig zijn, meestal minder gepigmenteerd dan de omringende normale huid. Soms is de laesie roodachtig of koperkleurig. Er kan een verscheidenheid aan huidafwijkingen bestaan, maar maculae (plat), papels (verhoogd) of noduli (knobbeltjes) komen vaak voor. Verlies van gevoel in een laesie is een typisch kenmerk van lepra. Verlies van gevoel kan aangetoond worden door het testen met watten of met specifieke instrumenten (Semmes Weinstein monofilament). Een of meer verdikte of vergrote perifere zenuwen met verlies van gevoel of zwakte in de spieren die door de zenuw worden aangestuurd. Deze verdikkingen gaan vaak gepaard met andere tekenen als gevolg van beschadiging van de zenuw. Dit kan het verlies van gevoel in de huid betekenen, of een parese of paralyse van de spieren die door de aangetaste zenuw worden aangestuurd. Ook het uitvallen van het autonome zenuwstelsel is mogelijk waardoor bijvoorbeeld een abnormale droge huidlaesie ontstaat. Positieve huiduitstrijken: in een klein deel van de patiënten kunnen M. leprae-bacteriën worden gezien met een microscoop in de uitstrijken die van de aangetaste huid zijn genomen (Engels: Slit skin smears). Het aantal laboratoria die een lepra-uitstrijk kunnen maken en analyseren neemt gestaag af in de endemische landen. Dit is reden tot zorg, omdat daarmee een belangrijk diagnostisch instrument minder toegankelijk wordt.
Classificatie miniatuur|Paucibacillaire lepraEr bestaan verschillende benaderingen voor het classificeren van lepra. De schaal van Ridley-Jopling biedt vijf klinische gradaties: Tuberculoïde lepra ("TT"), Borderline tuberculoïde lepra ("BT"), Borderline ("BB"), Borderline lepromateuze lepra ("BL") en Lepromateuze lepra ("LL") (zie tabel). De ICD-10 classificatie volgt de Ridley-Jopling classificatie. Het voegt ook een vroeg optredende soort lepra toe: "Indeterminate". In MeSH worden drie groepen gebruikt. In Brazilië wordt de classificatie van Madrid gebruikt: Men onderscheidt Indeterminate lepra, tuberculoïde lepra, borderline lepra en lepromateuze lepra (virchoviana). Het gebruik van het Portugese woord 'lepra' in officiële publicaties is in Brazilië overigens bij wet verboden. De ziekte heet daar Hanseníase.
Deze klinische classificaties hebben geen directe gevolgen voor de behandeling, in tegenstelling tot de hieronder vermelde WHO indeling.
De Wereldgezondheidsorganisatie onderscheidt twee soorten lepra, paucibacillaire (PB) lepra en multibacillaire (MB) lepra, met directe consequenties voor het behandelschema van de combinatie van antibiotica. De PB-vorm van lepra wordt gedefinieerd als een leprapatiënt maximaal vijf huidlaesies heeft. Bij MB-lepra heeft een patiënt zes of meer huidlaesies.
Overzicht van drie classificaties van lepra Ridley-Jopling ICD-10 MeSH Unique ID Beschrijving Tuberculoïde lepra ("TT") A30.1, A30.2 D015441 TT wordt gekenmerkt door een of meer gehypopigmenteerde huidlaesies door beschadigde perifere zenuwen die zijn aangevallen door de afweercellen. Bij deze vorm van lepra zijn M. leprae ofwel afwezig in de laesie of komen ze in zeer kleine aantallen voor.Borderlinetuberculoïde lepra ("BT"); Borderline ("BB") en
Borderline lepromateuze lepra ("BL") A30.3 D015439 Borderline lepra is de meest voorkomende vorm. De laesies lijken op die van tuberculoïde lepra, maar zijn talrijker en onregelmatiger. Schade van een of meer perifere zenuwen, met spierzwakte en verlies van gevoel, komt vaak voor. Lepromateuze lepra ("LL") A30.4, A30.5 D015440 LL presenteert zich met symmetrische huidlaesies, knobbeltjes, plaques en verdikte huid. Aantasting van het neusslijmvlies komt vaak voor, wat leidt tot een verstopte neus en neusbloedingen. Meestal is zenuwbeschadiging laat of niet aanwezig. Verlies van wenkbrauwen en wimpers kan worden gezien bij gevorderde ziekte. Bij deze vorm van lepra worden M. leprae in grote aantallen aangetroffen in laesies. De ongunstigste klinische variant van lepra treedt op bij een gegeneraliseerde laesie van de huid, slijmvliezen, ogen, perifere zenuwen, lymfeklieren en inwendige organen.
Medische behandeling Alice Ball ontwikkelde in 1916 een eerste werkzame behandeling voor lepra uit chaulmoogra-olie.Hollmann, Harry T. (1922) The Fatty Acids of Chaulmoogra Oil in the Treatment of Leprosy and Other Diseases in Archives of Dermatology. p.94-101. Gearchiveerd op 7 december 2022. Sinds de jaren tachtig is lepra effectief behandelbaar met een combinatie van antibiotica geneesmiddelen: Multidrug-therapie (MDT), bestaande uit rifampicine, dapson en clofazimine. Afhankelijk van de WHO classificatie duurt een kuur 6 maanden voor PB patiënten en 12 maanden voor MB patiënten.Who.int Fact sheet Leprosy, 14 March 2019. Gearchiveerd op 3 augustus 2023.Apps.Who.int Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Leprosy, 2018. Gearchiveerd op 7 juli 2022.
MDT blijkt zeer effectief en mensen zijn niet langer besmettelijk na de eerste maandelijkse dosis. Het is veilig en gemakkelijk te gebruiken onder veldomstandigheden dankzij de presentatie in blisterverpakkingen, voor volwassenen en aparte blisters voor kinderen. Een recidief na de behandeling is zeldzaam. In verschillende landen is resistentie gemeld, hoewel het aantal gevallen klein is. Mensen met rifampicine-resistente lepra kunnen worden behandeld met tweedelijnsgeneesmiddelen zoals fluorchinolonen, minocycline of claritromycine. De behandelingsduur is 24 maanden vanwege een lagere bacteriedodende activiteit van deze tweedelijns geneesmiddelen.
Verloop en gevolgen Lepra-reacties Lepra-reacties zijn immunologische reacties op M. leprae. Lepra-reacties kunnen perifere zenuwbeschadiging veroorzaken en zo bijdragen tot invaliditeit. Het vroegtijdig herkennen van reacties is belangrijk om zenuwbeschadiging te minimaliseren. Lepra-reacties kunnen optreden vóór, tijdens of na de succesvolle voltooiing van de antibiotica behandeling van lepra (MDT). Lepra-reacties vereisen behandeling met immunosuppressiva, waarvan hoge doses vaak gedurende langere perioden nodig zijn en kunnen bijdragen aan morbiditeit.
Er kunnen twee verschillende soorten lepra-reacties optreden: lepra-reacties van type 1, ook bekend als omkeerreacties (Engels: reversal reactions), en type 2-reacties, ook bekend als erythema nodosum leprosum (ENL).