Thomas McKeown (Portadown, 2 november 1912 - Birmingham, 13 juni 1988) was een Britse arts, sociaal geneeskundige en historicus van de geneeskunde. Op basis van demografische gegevens uit Engeland en Wales stelde McKeown dat de bevolkingsgroei sinds het einde van de achttiende eeuw was toe te schrijven aan een verhoging van de levensstandaard, in het bijzonder dankzij betere voeding, pas later door betere hygiëne en maatregelen in de volksgezondheid, en slechts in geringe mate dankzij betere geneeskunde. Deze stellingen werden bekend als de McKeown-these.
Biografie McKeown werd geboren in Portadown, Noord-Ierland en verhuisde met zijn ouders naar Vancouver, Canada. Zijn ouders waren William McKeown en Mathilda (Duff) McKeown.
McKeown studeerde eerst af in de fysiologie aan de University of British Columbia (1932) en haalde zijn eerste doctorstitel aan de McGill University (1935) voordat hij terugging naar Engeland om aan de Universiteit van Oxford te studeren waar hij in 1938 een doctorstitel haalde. Tijdens de Tweede Wereldoorlog studeerde hij geneeskunde aan de London University waar hij in 1942 een Bachelor in Surgery haalde ('doctoraalexamen'). Van 1945 tot zijn pensioen in 1977 was hij hoogleraar sociale geneeskunde aan de University of Birmingham. Daarna haalde hij er zijn artsexamen in 1947. Hij was adviseur voor de Wereldgezondheidsorganisatie, de Josiah Macy Foundation, het Commonwealth Fund en de Rockefeller Foundation.
Hij was gehuwd met Esmé Widdowson, met wie hij een zoon en een dochter kreeg. Hij stierf in 1988.
Wetenschappelijke bijdrage alt=The Origins of Human Disease, book cover|miniatuur|Figuur 1: Thomas McKeown. The Origins of Human Disease. Oorspronkelijke kaft, Basil Blackwell/Oxford, 1988. McKeown ontwikkelde zijn theorie tussen 1955 tot kort voor zijn dood in 1988. De grondgedachten van zijn theorie staan in vier belangrijke artikelen die werden gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Population Studies, een boek over Medicine in Modern Society (Geneeskunde in de Moderne Samenleving) uit 1965, en een leerboek (met C.R. Lowe) An Introduction to Social Medicine (Inleiding tot de Sociale Geneeskunde) uit 1966.
Deze publicaties trokken weinig aandacht buiten academische kringen, totdat hij zijn ideeën samenvoegde in twee spraakmakende boeken: The Modern Rise of Population (De Hedendaagse Groei van de Bevolking) en, met steun van een Rock Carling Fellowship van de Nuffield Trust, een lezing met de provocerende titel The Role of Modern Medicine: Dream, Mirage or Nemesis? (De Rol van de Moderne Geneeskunde: Droom, Luchtspiegeling of Teloorgang?)
In zijn laatste boek, The Origins of Human Disease (De Oorsprong van Ziektes bij Mensen), dat kort na zijn dood in 1988 werd gepubliceerd, vond hij een mildere toon om zijn relativerende kritiek te uiten op de geneeskunde en gezondheidszorg. Hierin vond hij de juiste balans tussen een antwoord op terechte kritiek op de grenzen van zijn these, zonder mededogen voor misplaatste kritiek.
McKeown stelde vier destijds gangbare theorieën ter discussie over de groei van de westerse bevolking sinds de 18e eeuw: Volgens McKeown kon de bevolkingsexplosie in de 19de eeuw niet worden toegeschreven aan een toename van de vruchtbaarheid, maar wel aan een daling van de sterfte, in het bijzonder aan een daling van de kindersterfte, gevolgd door een daling van de baby-sterfte, De daling van de sterfte hangt samen met de toegenomen levensstandaard, in het bijzonder dankzij verbetering van de voedingstoestand met een hogere weerstand tegen infecties, Een van zijn meest controversiële ideeën was dat hij stelde dat de bijdrage van maatregelen in de volksgezondheid gering was en pas later, in de 20ste eeuw, van enige betekenis werd zoals hygiënische maatregelen (riool, waterleiding), vaccinatie en quarantaine, De felle discussies die zijn publicaties over de ‘McKeown these’ opriepen overschaduwden zijn wellicht belangrijkste en tot nu toe onweerlegde these dat de curatieve geneeskunde op bevolkingsniveau geen aantoonbaar effect heeft op de daling van de sterfte, toen niet en nog steeds niet.
Invloeden en kritiek De geruchtmakende publicatie van The Modern Rise of Population in 1976 leidde direct tot felle kritiek van demografen, maar kreeg ook lof van critici uit de gezondheidszorg. In de jaren 1970, een tijdperk waarin vrijwel elk onderdeel van de gevestigde sociale, economische en culturele orde aan de kaak werd gesteld, vond McKeown een ontvankelijk gehoor bij andere critici van de gezondheidszorg zoals bij Ivan Illich, Richard Wilkinson en Kate Pritchett. Hoewel McKeown nog maar weinig aanhangers heeft onder artsen en epidemiologen, geniet hij meer bekendheid onder economen, zoals de Nobelprijs-winnaar Angus Deaton die McKeown beschouwt als 'de vader van de sociale geneeskunde.
Het is opmerkelijk dat het werk van McKeown, zelfs jaren na zijn publicaties en zijn dood in 1988, nog steeds aanleiding geeft tot kritiek, soms verhuld in milde gemeenplaatsen: 'Zijn grote verdienste was dat hij de juiste vragen stelde. Hij gaf niet altijd het beste antwoord'''
Andere critici verwezen zijn gehele oeuvre naar de schroothoop met het argument dat het 'grotendeels is weerlegd door later onderzoek. Deze kritiek leidde overigens meteen tot felle tegenantwoorden van voorstanders van McKeowns these. Het is juist dat McKeown herhaaldelijk heeft opgeroepen om kritisch te denken over de volksgezondheid, medische zorg en sociaal-medisch beleid. Hij was er zich zeer van bewust dat zijn kritiek mogelijk politieke en financiële consequenties zou hebben. Echter hebben zowel voor- als tegenstanders uit vele politieke richtingen zijn ideeën verkeerd overgenomen voor eigen bestwil. Of zoals een commentator treffend zijn voor- en tegenstanders kenschetste:“Desondanks hebben zij (en zij waren bij lange na niet alleen) altijd een McKeown-kapstok gehad waaraan zij hun hoed konden hangen, terwijl anderen behoefte hadden aan een McKeown-schietschijf waarop ze hun pijltjes konden mikken”'Nevertheless they (and they are by no means alone) seem to feel a continuing need for a McKeown peg on which to hang their hat, while others want a McKeown target at which to aim their darts’ (Grundy, 2005)
Dezelfde commentator vond dat de hele discussie die McKeown opriep inmiddels gedateerd is:“Misschien is het tijd dat de hele cyclus van these, anti-these, en synthese wel zo’n beetje op is, en om het hele ‘McKeown-debate’ een waardige begrafenis te geven en om ons met andere zaken bezig te houden.”‘Perhaps it is time to conclude that this cycle of thesis, antithesis, and synthesis has been played out, to give the ‘McKeown debate’ a dignified burial and to move on to other things.’ (Grundy, 2005)
Ondanks deze oproep om te stoppen met het McKeown-debat, kent zijn werk nog steeds enthousiaste aanhangers en felle tegenstanders, zelfs binnen de muren van zijn eigen universiteit.
Wat het nog ingewikkelder maakt om McKeowns werk op waarde te schatten, is dat hij zijn ideeën zelf in de loop der jaren heeft ontwikkeld en aangepast, vanaf zijn eerste publicatie in 1934 tot zijn laatste boek over The Origins of Human Disease in 1988. In dit laatste boek pikte McKeown nogmaals de thema’s op die hij in zijn eerdere publicaties had beschreven, maar hij reageerde hierin ook op eerdere critici en heeft hij hun argumenten overgenomen wanneer ze gelijk hadden. Bovendien waren veel van zijn eerdere provocatieve ideeën in 1988 inmiddels gangbare kennis. In het bijzonder het werk van de economen en Nobelprijs-laureaten Robert W. Fogel (1993) en Angus Deaton (2015) hebben sterk bijgedragen aan de huidige herwaardering van McKeown’s these:“McKeown’s visie, aangepast aan de huidige omstandigheden, is nog steeds van belang in het debat tussen hen die van mening zijn dat gezondheid allereerst wordt bepaald door medische ontdekkingen en medische behandeling en hen die kijken naar de onderliggende maatschappelijke levensomstandigheden.”'McKeown's views, updated to modern circumstances, are still important today in debates between those who think that health is primarily determined by medical discoveries and medical treatment and those who look to the background social conditions of life.' (Angus Deaton, 2013, blz 91) McKeowns these Bevolkingsgroei alt=Fertility, Mortality and Population Growth in The Netherlands 1807-2018|miniatuur|278x278px|Figuur 2: Bevolkingsgroei en afname van geboorte- en sterftecijfers in Nederland tussen 1807 en 2019. Tot ongeveer 1870 tonen sterfte en geboorte veel pieken en dalen, afhankelijk van perioden van voorspoed, armoede, hongersnood en cholera epidemieën. Vanaf 1870 daalt de sterfte meer dan het geboortecijfer wat heeft geleid tot een bevolkingsexplosie. De sterftepieken in het laatste jaar van zowel de Eerste als de Tweede Wereldoorlog werd het jaar erna gevolgd door een geboortepiek. (Samengevoegde data van Horlings, 1993 en Drukker & van Tassenaar, 1997 voor de 19de eeuw en het CBS vanaf 1900)
Sterfte- en geboortepieken Tegenwoordig zullen nog maar weinig mensen het oneens zijn met McKeowns these dat de bevolkingsgroei vanaf de late 18de eeuw in de westerse wereld hoofdzakelijk kan worden toegeschreven aan een daling van de sterfte en niet aan een toename van de vruchtbaarheid. Maar dat was nog niet het geval bij het verschijnen van zijn boek over “The Modern Rise of Population” in 1976. In een recensie van dat boek werd McKeown ervan beschuldigd dat hij onvoldoende had aangetoond 'dat het de sterfte was die afnam en niet de vruchtbaarheid die toenam waardoor de bevolking groeide'.De huidige overvloed aan demografische gegevens, zowel historische gegevens uit westerse landen die teruggaan tot het einde van de 18e eeuw, en meer recente gegevens uit ontwikkelingslanden laten vergelijkbare patronen zien waarbij de groei van de bevolking consequent volgt op een daling van geboorte- en sterftecijfers (zie bijvoorbeeld bijgaande Figuur 2: 'Bevolkingsgroei en afname van geboorte- en sterftecijfers in Nederland tussen 1807 en 2019').
In 1981 verscheen een toonaangevende studie van Wrigley en Schofield over de The Population History of England 1541–1871. De studie vormde een enorme stimulans voor de historische demografie; echter, schattingen over geboorte- en sterftecijfers over het pre-industriële tijdperk waren vooral gebaseerd op gegevens uit kerkregisters, waardoor de auteurs de indruk kregen dat de bevolkingsgroei in de 18de eeuw vooral te danken was aan frequente geboortepieken. Maar al in 1974 had Flinn gevonden dat zulke geboortepieken werden voorafgegaan door crisisperiodes met sterk verhoogde sterfte maar, zoals Flinn zorgvuldig beschreef, werden sterfgevallen in zulke crisisperioden niet altijd even zorgvuldig geregistreerd als in tijden van voorspoed. Bovendien, zoals McKeown opmerkte, is het biologisch onverklaarbaar hoe een betere levensstandaard selectief de geboortecijfers begunstigden zonder gelijktijdige daling van de sterfte. Hoewel McKeown weinig genade toonde in zijn oordeel, sneed zijn kritiek wel degelijk hout:“Ik moet daarbij aantekenen dat ik niet geloof dat gebrekkige gegevens op enige manier bewerkt kunnen worden waardoor ze toch betrouwbaar worden”‘I should therefore explain that I do not think there is any treatment of the deficient material from the registers that would make it reliable’ (McKeown, The Origins of Human Disease, 1988, blz. 9)
Acceptatie van McKeowns these over sterftedaling